●临床化学室内质控理论与实践（三） 3.室内质控的实际操作 室内质量控制是实验室质量保证体系中的重要组成部分，其目的是为了保证每个患者样本测定结果的可靠性。测定结果的可 靠性包含两方面的含义：
① 精密度高
即测定结果的重复性好，实验室每天测定的结果变化很小，主要要消除或减小随机误差造成的影响，这主要靠建立健全的室 内质控体系来保障。
② 准确度好
即测定结果正确，接近真值。主要要消除或减小系统误差的影响，这可以通过选用好的测定方法、进行正确校准及参加室间 质评活动来保证。
以上两点不是孤立的，精密是准确的基础，没有高精密度的测定结果就无从谈准确度。
3.1质控品
根据不同分类方法质控品可分为多种。如根据血清物理性状可有冻干质控血清和液体质控血清；根据血清靶值的确定与否可 有定值和非定值质控血清；根据血清基质的来源可分为人血清基质、动物血清基质、人造基质质控血清等。实验室应根据自己的实际情况 选用。
作为较理想的临床化学质控品至少应具备以下特征：
① 人血清基质，因它的基质效应小；
② 无传染性，这只是相对而言，由于测定方法学以及窗口期等问题，有可能仍然存在感染源；
③ 添加剂和调制物的数量尽可能少；
④ 瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2％；其他分析物CV%应小于1％；
⑤ 冻干品复溶后稳定；
⑥ 到实验室后的有效期应在一年以上，购买时，应一次购足同一批号在有效期内所需要的量。
质控品的正确使用与保存：
① 严格按质控品说明书操作；
② 冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量；
③ 冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；
④ 冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，不起泡，使内容物完全溶解；
⑤ 质控品应严格按说明书规定的方法保存，不使用过期质控品；
⑥ 质控品要在与患者标本同样测定条件下测定。
3.2建立质控图的均值
在开始室内质控时，首先要设定质控品的均值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值。均值必须在实 验室内使用自己现行的测定方法进行确定 。定值质控品的标定值只能作为确定均值的参考。
（1） 质控图暂定均值的建立
为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据 20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数和标准差。对数据进行异常值（数据超出X±3s范围） 检验，如果发现异常值，需将此数据剔除，再重新计算余下数据的均值和标准差。以此均值作为质控品的暂定均值。 以此暂定均值作为下一个月室内质控图的均值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇 集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数作为下一个月质控图的均值。 重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用均值的建立
以最初计算暂定均值的质控数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用均值， 并以此作为以后室内质控图的均值。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目则需不断调整均值。 3.3建立质控图的标准差
对新批号质控品应确定其标准差，其控制限通常以标准差倍数表示。
（1）暂定标准差的确定
为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定 结果。对数据进行异常值检验，如果发现异常值，须将此数据剔除，再重新计算余下数据的均值和标准差。以此标准差作为暂定标准差。 以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起 ，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。 重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用标准差的确定
以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差 ，并以此作为以后室内质控图的标准差。
3.4特殊情况的处理
对于某些不是每天开展的项目、有效期较短的试剂盒的项目，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Cr ubbs氏法，只需连续测定三次，即可对第三次检验结果进行检验和控制。 具体计算方法如下：
（1）计算出测定结果（至少3次）的平均值和标准差。
（2）计算SI上限值和SI下限值：
SI上限=(X最大值－X)/s
SI下限=(X－X最小值)/s
（3）查表2，将SI上限和SI下限与SI值表中的数据进行比较
表2 SI值表
N n3s n2s N n3s n2s
--------------------------------------------
3 1.15 1.15 12 2.55 2.29
4 1.49 1.46 13 2.61 2.33
5 1.75 1.67 14 2.66 2.37
6 1.94 1.82 15 2.70 2.41
7 2.10 1.94 16 2.75 2.44
8 2.22 2.03 17 2.79 2.47
9 2.32 2.11 18 2.82 2.50
10 2.41 2.18 19 2.85 2.53
11 2.48 2.23 20 2.88 2.56
当SI上限和SI下限值小于n2s时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；当SI上限和SI 下限有一值处于n2s和n3s值之间时，说明该值在2s～3s范围，处于 警告 状态；当SI上限和SI下限有一值大于n2s时，说明该值已在3s范围之外，属 失控 。数字属于 警告 和 失控 状态应舍去，重新测定该项质控品和病人标本。舍去的只是失控的这次数值，其他次测定值仍可继续使用。
当检测的数字超过20次以后，可转入使用常规的质控图进行质控。
3.5更换质控品
拟更换新批号的质控品时，应在 旧 批号使用结束前与 旧 批号质控品一起测定，重复上述3.2和3.3过程，建立新的均值和标准差。
3.6绘制质控图及记录质控结果
根据质控品的均值和标准差绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图 上的Z-分数图，将原始质控结果记录在质控图表上。保留打印的原始质控数据。 3.7质控规则的应用
将质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。
3.8失控情况处理及原因分析
3.8.1失控情况处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组长），由专业室主管（组 长）作出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。 3.8.2失控原因分析
失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、较准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的 质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时 ，首先要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5％或10％）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前 测定结果是否可接受，对失控作出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在从做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行 重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原测定结果发出，不必重做。 当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：
（1）立即重测定同一质控品。此步主要用以查明人为误差，每一步都要认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出 偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。 （2）新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质， 或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
（3）新开一批质控品，重测失控项目。如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和储存环境，以查明问题所在 。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
（4）进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，阐明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另 外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 （5）重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。
（6）请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器和试剂的原因，只有和仪器和试剂厂家联系寻求他们的技术支援了。
3.9室内质控数据的管理
3.9.1每月室内质控数据统计处理
每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：
（1）当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。
（2）当月每个测定项目除外失控数据后的平均数、标准差和变异系数。
（3）当月及以前每个测定项目所有质控数据的累积平均数、标准差和变异系数。
3.9.2每月室内质控数据的保存
每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：
（1）当月所有项目原始质控数据。
（2）当月所有项目质控数据的质控图。
（3）3.9.1项内所有计算的数值（包括平均数、标准差、变异系数及累积的平均数、标准差、变异系数等）
（4）当月的失控报告单（包括违背了哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施）。
3.9.3每月上报的质控数据图表
每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：
（1）当月所有测定项目质控数据汇总表。
（2）所有测定项目该月的失控情况汇总表
3.9.4室内质控数据的周期性评价
每个月的月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往各月的平 均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有明显不同。如果发现有显著性的差异，就要对质控图的均值、标准差进行修改，并要对质控 方法重新进行设计。
