●临床化学室内质控理论与实践（二）● 2.4质控规则
2.4.1质控规则概述
有经验的分析人员一般通过观测质控图就能识别简单的分析问题。经验不足的分析人员可能在解释质控数据上需要更多的指 导。因此，规定判断分析批质控状态的特殊准则是必不可少的。质控规则（Control Rule）是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析 批为失控。
统计质控数据的目的是发现在测定过程中出现的误差。而统计质控数据在本质上又是全面质量管理的一个有机部分。应强调 指出，一旦过程处于 失控状态 ，所有这些活动表明它已不再是统计学上的问题，而是确定产生特定变异的原因的技术性问题。在此情况下，则应在技术上 采取有力措施，纠正错误，以使分析过程重新恢复至在控状态。
临床检验质量控制可使用不同类型的质控图，但Levey-Jennings质控图是最普及的；因为在均值和标准差已 知后，它允许直接在图上划出单个质控测定值，而不需另加其他计算步骤。然而此种单规则固定限质控方法有其局限性，如使用具有X± 2s质控限的Levey-Jennings质控图，当每批使用2个质控物时，他的假失控概率往往是不可接受的；如使用具有X±3 s质控限的Levey-Jennings质控图，此质控方法虽然具有较低的假失控率，但其误差检出能力则较低，难以确保检验结果 的质量。正是由于Levey-Jennings方法有其局限性，临床检验质量控制方法在不断发展。现已出现了许多更精确、更完善 的质控方法，如Westgard多规则质控方法、累积和质控方法、平均数和极差质控图等。这些方法能兼顾假失控率和误差检出能力 ，常需以计算机技术及商品化的质控软件一同工作，目前在我国的普及程度尚有待提高。 2.4.2常用质控规则的定义
质控规则以符号AL表示，其中A是测定质控标本数或超过质控限（L）的质控测定值的个数，L是质控限。当质控测定值 满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为X±2s，当一个质控测 定值超过X±2s时，即判断为失控。质控方法的核心是由检出随机误差和系统误差的质控规则组成的。 常用质控规则的符号和定义如下：
12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的 警告 限。
13s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的 失控 限。
22s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s 或X+2s质控限。
R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s。
31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。
41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s 或X+1s。
7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。
7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。
8X(8-X)：八个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。
9X(9-X)：九个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。
10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。
12X(12-X)：十二个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。
2.4.3经典的Westgard多规则质控方法
Levey-Jennings质控方法是临床检验质控工作最简单、也最常用的方法，其质控规则仅为单独的12s或1 3s，即仅以一个规则（X±2s或X±3s作为质控限）来判断分析批在控或失控。换言之，此种质控方法仅涉及一种质控规则而未同 时涉及多个质控规则。它方便易行但却相对的简单粗糙，往往不能满足更高的质控要求。为此，Westgard等在Levey-Je nnings质控方法和Havend等人工作的基础上，建立了同时使用多个规则来进行临床检验质量控制的方法，即通常所称的 Westgard多规则质控方法 。应当说明，根据不同质控工作的具体要求，在Westgard多规则质控方法中，实际采用的 多规则 本身并非严格的一成不变，而是 可多可少 并可以不同方式进行组合。Westgard多规则的主要特点是：（1）是在Levey-Jennings方法基础上 发展起来，因此，它很容易与常用的质控图进行比较并涵概后者的结果；（2）通过单值质控图进行简单的数据分析和显示；（3）具有 低的假失控或假报警概率；（4）当失控时，能确定产生失控的分析误差的类型，由此可帮助确定失控的原因以寻找解决问题的办法。
2.4.3.1 Westgard多规则
Westgard多规则通常有六个质控规则，即12s，13s，22s，R4s，41s，10X质控规则，其中12 s规则只是在 手工作业 时作为警告规则，启动其他质控规则以助于数据的快速判断。在进行质控状态的判断时，只有当所有质控规则判断分析批在 控时才决定分析批在控；只要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。 图3是以12s规则作为警告规则启动13s，22s，R4s，41s，10X系列质控规则的Westgard多规则 的逻辑示意图。如果没有质控数据超过质控限，则判断分析批在控，并且可报告病人的结果。如果一个质控测定值超过质控限，应由13 s，22s，R4s，41s和10X规则来进一步检验质控数据。如果没有违背这些规则，则该分析批在控。如果违背其中任一规则， 则判断该批为失控。违背了特定规则可提示发生分析误差的类型。在实践中常由规则13s和R4s检出随机误差，而由22s，41s ，10X规则检出系统误差。当系统误差非常大时，也可由规则13s检出。 2.4.3.2质控图的绘制Westgard多规则质控图和Levey-Jennings质控图在图形本身上十分相似，所不同处，主要在于后者 仅考虑 单个 质控规则而前者需考虑多个质控规则。另外，Westgard多规则质控图可使用高、低两个不同浓度水平的质控物。
（1）单个质控物的常规质控图
与Levey-Jennings质控图做法一样
（2）Z-分数质控图（Z-score Charts）
因为Westgard多规则质控图可使用高、低两个不同浓度水平的质控物，故要在同一质控图上画出这些质控物的测定 结果常有不便。为此，可采用各个质控物的测定值的 Z-分数 的方法来把各个质控物的测定结果绘制在同一份单个质控图上。某质控物 Z-分数 是该质控物的质控测定值与其平均数之差，除以该质控物的标准差：
Z-分数＝（Ximat－Xmat）/Smat
其中下标指的是特定的质控物，Ximat是给定质控物第i个测定值，Xmat是该质控物的平均数，Smat是该质控物的标准差。 例如一平均数为120标准差为4的质控物的某次测定值为124，则Z-分数是+1；若同一质控物的另一次测定结果是112，则其 Z-分数是-2。由此可见，在Z-分数质控图上的值和正负号，表示测定值远离该质控物平均数的标准差的倍数和偏离的方向。Z-分 数质控图不管质控物的浓度或它的使用频率，如任何4个连续的值（可来自不同种类和浓度的质控物）超过+1线，即表明违背了41s 规则，其余类推。
2.4.3.3经典Westgard多规则质控方法具体应用的步骤
以下为多规则质控方法检查每一分析批两个不同浓度质控测定值的详细应用过程。每一分析批可视为一天，一个工作班次， 或每一具体的测定批次。每一分析内两个质控物的位置、顺序、间隔、或时间依赖于特定的测定过程及实验室的具体要求。一般来说，应 在一批中把质控样本的位置随机分配。但在实际工作中，把病人标本 夹在 高低两个质控物之间进行测定往往也是可取的。有时，则可在检测病人标本之前分析质控物，这样即可在进行分析前判断测 定过程是否处于统计质控状态。
（1）分析两个不同浓度的质控物。记录其质控测定值，并将此测定值画在各自的质控图上。
（2）由12s质控规则启动质控过程。当两个质控测定值在X±2s限之内，则判为在控。当至多一个测定值超过X±2 s限时，则保留病人测定结果，并且使用其他的质控规则来进一步检验质控数据。 （3）检查同一批内质控数据。
①13s规则检验。当一个质控测定值超过X±3s时，则判断该分析批为失控；不能报告病人的测定结果。
②用22s规则检验不同的质控物。当两个质控测定值同时超过X+2s或X-2s质控限时该分析批判断为失控；不能报 告病人的测定结果。
③用R4s规则检验同一批内不同的质控物。当一个质控物测定值超过X+2s限，且另一个测定值超过X-2s限时，判 断该批为失控；不能报告病人的测定结果。
（4）检查不同的质控批数。
①用22s规则检验同一质控物。当同一质控物本批次的测定值和前面测定值同时超过X+2s或X-2s 质控限时，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
②用41s规则检验不同质控物。当与包括本批次两次测定值在内的连续的4个质控测定值同时超过X+1s或X-1s时 ，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
③用41s规则检验同一质控物。当与包括本批次测定中一个质控物测定值在内的连续的4个质控测定值同时超过X+1s 或X-1s质控限时，判断为失控；不能报告病人的测定结果。
④用10X规则检验同一质控物。当同一质控物最近10个测定值落在平均数的同一侧时，判断为失控；不能报告病人的测 定结果。
⑤用10X规则检验不同的质控物。当包括本批次两次测定在内的10个连续的质控测定值落在平均数的同一侧时，判断为 失控；不能报告病人的测定结果。
（5）但没有违背统计质控规则时，判断为在控；报告病人的测定结果。
（6）但分析过程失控时：
①在违背的质控规则的基础上确定发生分析误差的类型（随机误差或系统误差）。违背13s或R4s质控规则,很可能出 于随机误差；存在系统误差时，则可能由22s，41s或10X规则检出。两个不同质控物的检查将帮助检出在这些质控物整个浓度范 围发生的误差。单个质控物的检查将帮助检出在特定浓度范围发生的误差。 ②参照故障检查指南，寻求在测定过程中对发生分析误差类型的影响因素。
③纠正发现的问题，然后重新分析质控物和病人标本并由同一方法进行统计检验。在评价纠正错误后的新的分析批的质控状 态时，不应包括失控批的质控数据。
2.4.3.4失控问题的解决
当多规则质控方法给出失控信号时，则应着手解决问题。分析人员的第一个反应通常是准备重新分析新的质控物标本。然而 ，在使用多规则质控方法时，这种 第一反应 可能并非最为恰当。因为①多规则质控过程已使假失控概率大为减少；②包括了两个不同浓度的质控物已经大大减少了质控 物本身存在问题的程度。检查测定方法本身才是最有效的方法。
违背了特定质控规则可指出误差的类型--随机误差或系统误差。违背22s，41s或10X规则说明存在系统误差；而 违背13s或R4s规则提示为随机误差。当系统误差很大时，也可观测到违背13s规则；随机误差很大时，则可能违背任何规则。违 背的规则并不是发生误差类型的绝对指征，但它提示调查问题的最初方向。 误差类型很重要，因为它可对误差出现的可能原因或其来源提供线索。当违背涉及同一批两个不同浓度的质控物时，通常不 可能是质控物本身的问题而更可能是校准物、仪器校准、试剂空白等因素的问题，后者将在同一方向影响所有的测定值。发生随机误差时 ，提示了几种可能的原因：试剂或测定条件不稳定，计时、移液、或个人技术的变异的。误差的可能来源，依赖于特定的测定方法及使用 的试剂和仪器的性质。分析人员应借助于厂家的检修故障指南、仪器和试剂变化的记录、实验记录并根据本人所积累的经验来使问题尽快 得到正确的解决。
当解决了测定中出现的问题并重新开始质控过程时，余下的问题是如何处理失控批的质控数据。这时，分析人员的任务是评 价新校正测定过程的质控状态。为此，应在下一批通过增加质控测定值个数来完成这一任务，而不可利用来源于前面失控批的任何测定值 。重新开始质控过程后，应根据所得控数据来更新质控限。在计算中不应包括在失控过程获得的数据，因为它增加了标准差，也就加宽了 质控限，从而降低了质控方法的误差检出能力。
（临床化学室内质控理论与实践第二部分完）
